2023학년도  2학기

장학금명

롯데멘토링장학생

인 적 사 항

소    속

대학         학과(전공)   

학      년

성    명

휴 대 전 화

학    번

직전학기성적

/4.30

학비출처

부모(  )/본인(  )/대출(  )/장학금(  )/기타(       )

자격증

(토익 등)

초중고 학습지도 경력

기간

활동내역

기관

예)2021. 1. 1~2021. 2. 28

예)중학교 2학년, 고등학생 1학년에게 영어 수학 학습지도

예)이화 사회복지관

가

정

형

편

한 국 장 학 재 단 

국가장학금 수혜여부 

( Y / N )

소 득 분 위 

판 정 결 과

분위 

2022년

재산세

(토지,주택,

건축물)

미혼

부

원

2022년

재산세

합계

원

모

원

기혼

배우자

원

본인

원

2022년

월 평균

건강보험료

(장기요양

보험료 제외)

미혼

부

(직장/지역)

원

2022년

월 평균

건강보험료

합계

(장기요양

보험료 제외)

직장

원

모

(직장/지역)

원

지역

원

본인

(직장/지역)

원

기혼

배우자

(직장/지역)

원

계

원

본인

(직장/지역)

원

붙임  1. 자기소개서 1부.

2. 개인정보 수집 및 활용 동의서 1부.

2023학년도 제1학기 (          ) 장학금을 신청합니다.

2023년      월      일               

신청인                    (인) 

신청학기

2023학년도 2학기

장학금명

(               ) 장학금

성    명

학    번

학    과

전    공

<자기소개서 작성 방법>

1. 분량 : A4 용지 2매 내외 (※별지 이용 가능)

2. 내용 (※항목별로 소제목을 붙여 작성할 것)

가. 초중고 학습지도 경력 및 가정형편 등을 위주로 기재

나. 학업계획 및 교내·외 활동 (대학생활 중 학업계획 및 동아리활동, 봉사활동 등)

다. 졸업 후 사회진출 포부, 직업관, 사회/국가에 대한 봉사활동 계획 등

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)  □ 동의함  □ 동의하지 않음

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