장학금 신청서 (대학원)
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2023- 2 학기 |
장 학 금 명 |
이화복지 I 장학금 |
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소 속 |
대학원 학과(전공) 학기 |
학 위 과 정 |
석사( ) 박사( ) 통합( ) |
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성 명 |
학 번 (수험번호) |
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주 소 (연락처) |
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전화번호 |
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휴대전화 |
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E- mail |
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별첨 양식 |
[양식1] 재산세 및 건강보험료 내역 [양식2] 개인 정보 수집‧이용‧제공 동의서 |
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2023학년도 제 2 학기 이화복지 I 장학금 지급을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명/인) |
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[양식1] 재산세 및 건강보험료 내역
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2023- 2 학기 |
장 학 금 명 |
이화복지 I 장학금 |
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2022년 재산세 (토지, 주택, 건축물) (필수 기재) |
미혼 |
부 |
원 |
2022년 재산세 합계 |
원 |
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모 |
원 |
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본인 |
원 |
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기혼 |
배우자 |
원 |
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|
본인 |
원 |
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2023년 월 평균 건강보험료 (필수 기재) |
미혼 |
부 |
( 직장/지역 ) |
원 |
2023년 월 평균 건강보험료 합계 |
원 |
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|
모 |
( 직장/지역 ) |
원 |
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|
본인 |
( 직장/지역 ) |
원 |
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기혼 |
배우자 |
( 직장/지역 ) |
원 |
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|
본인 |
( 직장/지역 ) |
원 |
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가족 특이사항 (선택 기재) |
기초생활수급자 또는 법정차상위 |
( Y / N ) |
전가족 월 수입 |
원 |
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한부모 가정(사망/이혼) |
( Y / N ) |
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장애인 또는 중증환자 있음 |
( Y / N) |
부채금액 |
원 |
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보호자가 무직 또는 일용직 |
( Y / N ) |
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[양식2]
개인 정보 수집·이용·제공 동의서
개인정보 수집 및 이용 동의
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수집ㆍ이용 목적 |
본인식별절차, 장학금 선발 및 지원 |
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수집하는 개인정보 항목 |
소속(전공, 학년, 학번), 성명, 주소, 은행명, 계좌번호, 현재 재학 학기, 성적 관련 정보, 본인 연락처, 본인 및 보호자 주민등록번호(외국인등록번호), 보호자의 소득/자산정보 등 장학생 선발 관련 제반 사항 및 서류 |
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보유ㆍ이용 기간 |
장학금 선발 및 지원 처리 시 까지, 10년 보관 |
귀하는 상기 동의를 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 장학금 선발 및 지원이 불가능함을 알려드립니다. (해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 제3자 제공 동의
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제공받는 자 |
기탁자 |
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제공받는 자의 개인정보 이용 목적 |
장학금 선발 및 장학금 지원 |
|
수집하는 개인정보 항목 |
소속(전공, 학년, 학번), 성명, 주소, 은행명, 계좌번호, 현재 재학 학기, 성적 관련 정보, 본인 연락처, 본인 및 보호자 주민등록번호(외국인등록번호), 보호자의 소득/자산정보 등 장학생 선발 관련 제반 사항 및 서류 |
|
보유ㆍ이용 기간 |
장학금 선발 및 지원 처리 시 까지, 30년 보관 |
귀하는 상기 동의를 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 장학금 선발 및 지원이 불가능함을 알려드립니다. (해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
장학금 부정수혜 방지 서약서
하단의 내용에 서약하십시오. (해당란에 √표시)
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1. 본인은 장학금 신청서 상의 기재 사항이 사실과 다름이 없음을 서약합니다. |
□ 서약함 |
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2. 본인은 재학기간 동안 부모 등으로부터 과다한 지원 등의 음성소득이 있는데 장학금을 수령할 경우나 허위 또는 부정한 방법으로 장학금을 수령할 경우 관련 규정에 따라 장학금을 환불하는 등의 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다. |
□ 서약함 |
20 년 월 일
본인 확인 : 학번_________________ 성명 _________________ (인 또는 서명)
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